Biblioteka ginekologa praktyka

Niedokrwistość u kobiet w ciąży

Gdańsk 2013

Redaktor prowadzący: Olga Strzelec

Redakcja: Justyna Szulc

Korekta: Olga Strzelec

Projekt okładki: Andrzej Owsiany

Skład: Iwona Łytkowska

Copyright © Via Medica

Wydawca: VM Media sp. z o.o., VM Group sp.k.

ul. Świętokrzyska 73, 80-180 Gdańsk

tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60

www.viamedica.pl

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Żaden fragment poniższej publikacji nie może być kopiowany, przechowywany w jakimkolwiek układzie pamięci i transmitowany elektronicznie, mechanicznie, za pomocą fotokopii, nagrań lub w jakikolwiek inny sposób bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Jakkolwiek dołożono wszelkich starań, aby informacje zawarte w tej książce, szczególnie na temat dawkowania leków, zostały podane właściwie, ostateczne decyzje dotyczące ich stosowania spoczywają na lekarzu. Zarówno autor, jak i wydawca nie mogą ponosić odpowiedzialności za błędy ani konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zawartych w tej książce. Nie uwzględnia się roszczeń prawnych w wypadku leków i substancji chemicznych znajdujących się obecnie w fazie badań klinicznych.

eISBN: 978-83-7599-725-5

Gdańsk 2013

Konwersja do formatu EPUB:

Legimi Sp. z o.o. | Legimi.com

Spis treści

1. Etiologia i etiopatogeneza niedokrwistości u kobiety ciężarnej

1.1. Definicja i epidemiologia niedokrwistości z niedoboru żelaza

1.2. Patofizjologia niedokrwistości z niedoboru żelaza

1.3. Niedokrwistość z niedoboru folianów

2. Diagnostyka niedokrwistości ciężarnych

2.1. Etiologia i podział

2.1.1. Niedokrwistości związane z niedoborem żelaza

2.1.2. Niedokrwistości megaloblastyczne

3. Wpływ niedokrwistości na ciężarną i płód

3.1. Niedokrwistość syderopeniczna

3.2. Niedokrwistość megaloblastyczna

3.3. Inne rzadkie rodzaje niedokrwistości

3.3.1. Niedokrwistość hemolityczna

3.3.2. Niedokrwistość aplastyczna

3.3.3. Hemoglobinopatie

4. Postępowanie niefarmakologiczne i stosowanie suplementów diety przez kobiety w ciąży z niedokrwistością

4.1. Niedobór żelaza

4.2. Niedobór folianów

4.3. Niedobór witaminy B12

5. Charakterystyka preparatów żelaza stosowanych u ciężarnych z niedokrwistością

5.1. Preparaty stosowane doustnie

5.2. Preparaty stosowane parenteralnie

5.3. Kontrowersje związane ze stosowaniem preparatów żelaza u kobiet w ciąży

6. Leczenie niedokrwistości u kobiet w ciąży

6.1. Profilaktyka niedokrwistości u kobiet w ciąży

6.1.1. Czy niezbędna jest suplementacja żelaza w ciąży?

6.1.2. Jaką dawkę żelaza należy przyjmować w profilaktyce niedokrwistości w ciąży?

6.1.3. Czy stosować preparaty wielowitaminowe, czy jedynie te z żelazem?

6.2. Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza

6.2.1. Kiedy należy rozpocząć leczenie niedokrwistości w ciąży?

6.2.2. Leczenie doustnymi preparatami żelaza

6.2.3. Leczenie parenteralne preparatami żelaza

6.2.4. Leczenie erytropoetyną

6.2.5. Leczenie preparatami krwi

6.3. Leczenie niedokrwistości makrocytarnej

6.3.1. Kwas foliowy

6.3.2. Witamina B12

7. Leczenie niedokrwistości w okresie ciąży u kobiet po przeszczepieniu narządu

7.1. Diagnostyka

7.2. Postępowanie

7.2.1. Tryb życia i odżywianie

7.2.2. Korekcja dawkowania lub eliminacja stosowanych leków wpływających na erytropoezę

7.2.3. Eliminacja ognisk zapalnych

7.2.4. Leczenie farmakologiczne

7.2.4.1. Uzupełnianie niedoborów substancji krwiotwórczych

7.2.4.2. Czynniki stymulujące erytropoezę

7.2.4.3. Przetaczanie krwi i preparatów krwiopochodnych

8. Leczenie niedokrwistości u kobiet w ciąży z chorobą układu krwiotwórczego

8.1. Niedokrwistość towarzysząca chorobom rozrostowym

8.2. Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

8.3. Talasemie

8.4. Niedokrwistość aplastyczna

Autorzy

dr hab. n. med. Grzegorz Władysław Basak^1

dr hab. n. med. Dorota A. Bomba-Opoń^2

dr n. med. Anna Cyganek^2

prof. dr hab. n. med. Andrzej Członkowski^3

lek. Michał Florczak^4

dr n. med. Żaneta Kimber-Trojnar^5

dr n. med. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska^2

prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak^5

dr n. med. Beata Marciniak^5

dr hab. n. med. Dagmara Mirowska-Guzel^3

dr hab. n. med. Krzysztof Mucha^4

prof. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk^5

dr n. med. Jolanta Patro-Małysza^5

prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek^4

dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak^2

dr hab. n. o zdr. Dorota Szostak-Węgierek^6

lek. Monika Szpotańska-Sikorska^2

lek. Joanna Raczyńska^4

1 Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

3 Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

4 Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytut Transplantologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

5 Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

6 Zakład Medycyny Zapobiegawczej i Higieny, Instytut Medycyny Społecznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

1. Etiologia i etiopatogeneza niedokrwistości u kobiety ciężarnej

Anna Cyganek, Monika Szpotańska-Sikorska

Niedokrwistość definiuje się zwykle jako obniżenie stężenia hemoglobiny o ponad dwa odchylenia standardowe w stosunku do średniej obserwowanej w ogólnej populacji. W niedokrwistości stwierdza się spadek liczby erytrocytów, obniżenie hematokrytu i stężenia hemoglobiny. Może do nich dochodzić w wyniku trzech mechanizmów: utraty krwi, wadliwej erytropoezy lub nadmiernej hemolizy. Powyższa definicja nie odnosi się jednak w pełni do kobiety ciężarnej.

1.1. Definicja i epidemiologia niedokrwistości z niedoboru żelaza

Podczas ciąży przebiegającej prawidłowo dochodzi do uaktywnienia i rozrostu linii czerwonokrwinkowej w szpiku kostnym, co skutkuje zwiększeniem masy i liczby krwinek czerwonych. Wskutek nieproporcjonalnego wzrostu objętości osocza, pomimo zwiększenia liczby erytrocytów, dochodzi do hemodylucji i obniżenia hematokrytu. Zjawisko fizjologicznej hemodylucji osiąga najwyższy poziom w 20.-24. tygodniu ciąży, a stężenie hemoglobiny zmienia się wraz z wiekiem ciążowym. Stężenie hemoglobiny obniża się w pierwszym trymestrze ciąży, osiągając najniższy poziom w drugim trymestrze i stopniowo rozpoczyna ponownie wzrastać w trzecim trymestrze. Obecnie Światowa Organizacja Zdrowia zaleca jeden punkt odcięcia dla rozpoznania niedokrwistości ciężarnych i wynosi on 11 g%. Jednakże w drugim trymestrze stwierdza się obniżenie stężenia hemoglobiny o około 5 g/l [1]. Natomiast według Center for Disease Control and Prevention niedokrwistość rozpoznaje się, gdy stężenie hemoglobiny lub poziom hematokrytu spadają poniżej piątego centyla. W pierwszym i trzecim trymestrze ciąży wartości te wynoszą poniżej 11 g/dl dla hemoglobiny i poniżej 33% dla hematokrytu, a w drugim trymestrze ciąży odpowiednio 10,5 g/dl i 32%. Wyższe poziomy hemoglobiny stwierdza się u osób mieszkających na dużych wysokościach i palących tytoń. W grupie tych ostatnich wykazano, że choć ciąża może zwiększać poziom hemoglobiny, to palenie papierosów może go obniżać [2-4].

Częstość występowania niedokrwistości u kobiety ciężarnej zależy od regionu świata i rozwoju socjoekonomicznego. Szacuje się, że niedokrwistość w ciąży dotyczy ponad 1/5 populacji w ponad 80% krajów świata i współcześnie stanowi istotny problem kliniczny. U ponad 56 milionów kobiet w ciąży na całym świecie rozpoznaje się niedokrwistość. U Europejek w wieku 15-49 lat problem ten dotyczy około 18,7% kobiet w ciąży i 15,2% niebędących w ciąży [5]. Odsetek ten jest najwyższy w Afryce i Azji, osiąga – odpowiednio – u kobiet w ciąży 55,8% i 41,6%, a u niebędących w ciąży 44,4% i 33% [5, 6].

1.2. Patofizjologia niedokrwistości z niedoboru żelaza

Niedobór żelaza wiąże się z ponad połową przypadków niedokrwistości w okresie ciąży na obszarach niemalarycznych i stanowi jej najczęstszą przyczynę [1, 7]. Postuluje się, że rzeczywisty niedobór żelaza może być nawet 2-2,5-krotnie wyższy i wynikać z nierozpoznanych subklinicznych postaci niedoboru żelaza [1]. U kobiet w ciąży wynika on przede wszystkim ze zbyt niskiej podaży żelaza w diecie i powtarzających się obfitych krwawień miesiączkowych w okresie przedkoncepcyjnym [8]. Ryzyko niedokrwistości z niedoboru żelaza wzrasta u kobiet w ciążach mnogich, ciążach młodocianych i u wieloródek. Krótki okres bezlaktacyjny pomiędzy ciążami również może zwiększać częstość niedokrwistości [9]. Uważa się, że zapotrzebowanie na żelazo kobiety ważącej 55 kg jest o 1000 mg większe w okresie całej ciąży [1, 10]. Organizm człowieka nie dysponuje mechanizmami usuwania nadmiaru żelaza, wobec czego prawidłowy stan gospodarki żelazowej zależy od utrzymania ścisłej równowagi pomiędzy wchłanianiem żelaza w przewodzie pokarmowym, jego gromadzeniem i uwalnianiem w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego oraz wykorzystaniem głównie do syntezy hemoglobiny przez komórki układu erytropoetycznego szpiku. W pierwszym trymestrze ciąży zarówno zapotrzebowanie, jak i wchłanianie żelaza jest bardzo niskie i wraz z wiekiem ciążowym stopniowo wzrasta tak, że w trzecim trymestrze zapotrzebowanie i wchłanianie żelaza staje się najwyższe [1, 10, 11]. Zgodnie ze stanowiskiem Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, dotyczącym zastosowania preparatów żelaza w położnictwie i ginekologii, określono, że dzienne zapotrzebowanie na żelazo u kobiety ciążarnej wzrasta w stosunku do zapotrzebowania kobiety nieciężarnej i jest najwyższe w trzecim trymestrze ciąży, wynosząc 6 mg dziennie.

Niski poziom żelaza w okresie przedkoncepcyjnym zwiększa ryzyko wystąpienia niedokrwistości w drugiej połowie ciąży oraz powikłań perinatologicznych. Uważa się, że u kobiety w okresie przedkoncepcyjnym rezerwa żelaza powinna osiągnąć przynajmniej 300 mg [11]. W piśmiennictwie spotyka się tezę, że około 30% kobiet nie ma rezerw żelaza w ustroju, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych u ponad połowy kobiet w wieku 15-45 lat stwierdzono zbyt niską rezerwę żelaza < 300 mg [12].

W organizmie ludzkim żelazo występuje w dwóch pulach: (1) magazynowej – żelazo zgromadzone w komórkach wątroby i makrofagach układu siateczkowo-śródbłonkowego, gdzie związane jest z ferrytyną i hemosyderyną; (2) funkcjonalnej – żelazo we krwi, związane z białkiem transportowym (transferyną) oraz żelazo wykorzystywane do wytwarzania hemoglobiny w erytroblastach i syntezy innych ferroprotein (mioglobina, cytochromy, katalaza i in.).

Całkowita ilość żelaza w organizmie zdrowej kobiety wynosi 2,5 g i jest niższa niż u mężczyzny. Żelazo jest wchłaniane w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita cienkiego. Na proces ten wpływa postać, w której znajduje się żelazo, a także inne pokarmy i substancje spożywane. Najlepiej wchłania się postać hemowa żelaza, jego głównym rezerwuarem są mięso, podroby i ryby. Żelazo z tej puli zostaje wchłonięte w 20-25%, jednak jego udział w ogólnej puli żelaza pokarmowego wynosi 5-10%. Postać niehemowa, zawarta głównie w produktach roślinnych, stanowi większą część żelaza pokarmowego. Jest ono jednak przyswajalne w 5% i – aby mogło zostać wchłonięte – musi najpierw zredukować się do żelaza dwuwartościowego. Z komórek błony śluzowej jelit żelazo wiąże się z białkiem transportującym, transferrytyną, wytwarzanym w wątrobie. Przenosi ona żelazo do mitochondriów w erytroblastach, gdzie dochodzi do połączenia tego pierwiastka z protoporfiryną, w wyniku czego tworzy się hem. Niewykorzystane w procesie erytropoezy żelazo zostaje przetransportowane – przy udziale transferrytyny – do puli magazynowej. Najważniejszym białkiem magazynującym jest ferrytyna, tworząca aktywną i rozpuszczalną frakcję magazynów żelaza, głównie w wątrobie, szpiku kostnym i śledzionie oraz w erytrocytach. Drugą pulę magazynową, głównie w wątrobie i szpiku kostnym, tworzy względnie nierozpuszczalna hemosyderyna. Z powodu ograniczonych możliwości wchłaniania żelaza, organizm ludzki wytworzył swoisty mechanizm recyrkulacji tego pierwiastka, polegający na jego ponownym wychwytywaniu przez transferrytynę, po jego uwolnieniu z rozpadających się erytrocytów. Proces ten zapewnia 97% dobowego zapotrzebowania na ten pierwiastek.

Charakterystyczne cechy niedokrwistości z niedoboru żelaza to mikrocytoza (niska objętość krwinki czerwonej), hipochromia (obniżone średnie stężenie hemoglobiny w krwince), obniżenie poziomu żelaza i stężenia ferrytyny w surowicy krwi i zwiększenie zdolności wiązania żelaza.

1.3. Niedokrwistość z niedoboru folianów

Rezerwa folianów w organizmie człowieka wystarcza na około 4 miesiące, po tym okresie rozwijają się objawy niedoboru. Szacuje się, że niedobór kwasu foliowego (nierozpuszczalna w wodzie witamina z grupy B) występuje u około 1,5% kobiet ciężarnych. Podstawowe powikłanie niedoboru tej witaminy, szczególnie w okresie przedkoncepcyjnym, stanowi zwiększone niebezpieczeństwo wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu. Przy umiarkowanym i ciężkim niedoborze folianów dochodzić może do makrocytarnej niedokrwistości megaloblastycznej. Charakterystyczne odchylenia w morfologii krwi to makrocytoza (nadmierne zwiększenie średniej objętości erytrocytów), anizocytoza (różna wielkość krwinek czerwonych) i poikilocytoza (różnokształtność krwinek czerwonych) oraz obecność makroowalocytów (dużych, owalnych krwinek czerwonych). Niedokrwistość z niedoboru folianów jest diagnozowana, kiedy stężenie kwasu foliowego spada poniżej normy 2-15 mcg/l, a poziom folianów w erytrocytach osiąga poziom poniżej 160-640 mcg/l [9].

Kwas foliowy składa się pod względem chemicznym z pierścienia pterydynowego połączonego z resztą kwasu paraaminobenzoesowego i jedną bądź większą liczbą reszt glutaminowych. Kwas foliowy wchłaniany jest w proksymalnej części jelita cienkiego, gdzie ulega przemianie enzymatycznej, głównie do postaci wolnej kwasu pteroilomonoglutaminowego, który w osoczu zamieniany jest na 5-metylotetrahydrofolian, a następnie w komórkach jest przekształcany, w drodze demetylacji, do aktywnej formy tetrahydrofolianu. W reakcji demetylacji niezbędna jest obecność kofaktora witaminy B12, której niedobór może również skutkować niedokrwistością megaloblastyczną. Tetrahydrofolian odgrywa podstawową rolę w syntezie kwasów rybo- i deoksynukleinowych oraz białek, a jego niedobór może skutkować magazynowaniem homocysteiny w komórkach.

Niedobory folianów wynikają z ich niedostatecznego spożycia, defektu wchłaniania lub zwiększonego zapotrzebowania organizmu. Zapotrzebowanie na kwas foliowy w okresie ciąży wzrasta i wynosi 400 mg na dobę, jego niedobory wynikają najczęściej ze zbyt niskiego spożycia bądź zwiększonego obrotu. Wszystkie kobiety planujące ciążę powinny stosować profilaktykę kwasem foliowym w dawce nieprzekraczającej 1 mg na dobę, ze względu na trudności diagnostyczne ewentualnych niedoborów witaminy B12. Suplementację kwasem foliowym należy rozpocząć 3 miesiące przed planowaną koncepcją i kontynuować przez okres pierwszego trymestru ciąży. Kwas foliowy może być przyjmowany jako oddzielny preparat bądź w postaci złożonej z żelazem. U kobiet, które urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej, ryzyko wzrasta o 4% i o ponad 10% przy wcześniejszym urodzeniu dwojga dzieci z wadą cewy nerwowej. W tej grupie kobiet należy zastosować profilaktykę kwasem foliowym w dawce 10-krotnie wyższej, tj. 4 mg na dobę, i zapewnić możliwość uzyskania konsultacji genetycznej. Podział niedokrwistości ze względu na przyczynę jest bardzo szeroki i omawianie go nie obejmuje zakresu tej monografii.

Podsumowanie

Niedokrwistość u kobiet w ciąży stanowi istotny i częsty problem w praktyce klinicznej. Należy pamiętać, że niedobór żelaza u kobiet w wieku rozrodczym zwiększa ryzyko śmiertelności matek, zgonów wewnątrzmacicznych oraz wcześniactwa. Niepowikłany przebieg ciąży zdarza się istotnie o 30-45% rzadziej u kobiet z niedokrwistością, a noworodki matek z niedokrwistością mają obniżone o ponad połowę rezerwy żelaza [1]. Z kolei niedokrwistość z niedoboru folianów i witaminy B12 w ciąży stwierdzane są dość rzadko, częściej w jej drugiej połowie i mogą wynikać z niewłaściwej diety. Ich niedobór może skutkować ciężkimi wadami płodu. Znalezienie przyczyny niedoboru jest decydujące w procesie terapeutycznym. Należy pamiętać, że monitorowanie i leczenie ewentualnie istniejących niedoborów zmniejsza ryzyko wymienionych powyżej powikłań matczyno-płodowych i noworodkowych.

Piśmiennictwo

1. WHO. (2001) Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. WHO/NHD/01.3. Dostępne na: http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_NHD_01.3.pdf.

2. Cope G.F., Nayyar P., Holder R. Measurement of nicotine intake in pregnant women – associations to changes in blood cell count. Nicotine Tob. Res. 2001; 3 (2): 119-122.

3. Chang S.C., O’Brien K.O., Nathanson M.S. i wsp. Haemoglobin concentrations influence birth outcomes in pregnant African-American adolescents. J. Nutr. 2003; 133 (7): 2348-2355.

4. Strinc T., Bukovic D., Sumilin L. i wsp. Socio-demographic characteristics and life style habits of pregnant women smokers. Coll. Antropol. 2005; 29 (2): 611-614.

5. Mclean E., Cogswell M., Egli I. i wsp. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993-2005. Public Health Nutr. 2009; 12 (4): 444-454.

6. Khalafallah A.A., Dennis A.E. Iron deficiency anaemia in pregnancy and postpartum: pathophysiology and effect of oral versus intravenous iron therapy. J. Pregnancy. Vol 2012. Article ID 630519.

7. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. World Health Organization, 2011 (NMH/NHD/MNM/11.1). Dostępne na: www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf

8. Bothwell T.H. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 72 (1 Suppl.): 257S-264S.

9. Osungbade K.O., Oladunjoye A.O. Preventive treatments of iron deficiency anaemia in pregnancy: a review of their effectiveness and implications for health system strengthening. J. Pregnancy. Vol 2012. Article ID 454601.

10. Goonewardene M., Shehata M., Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2012; 26 (1): 3-24.

11. Ronnenberg A.G., Wood R.J., Wang X. i wsp. Preconception Hb & Ferritin concentrations are associated with pregnancy outcome in a prospective cohort of Chinese women. J. Nutr. 2004; 134 (10): 2586-2591.

12. Viteri F.E., Berger J. Importance of pregnancy and pregnancy iron status: can long term weekly preventive iron and folic acid supplementation achieve desirable and safe status? Nutr. Rev. 2005; 63 (12 pt 2): 65S-76S.